Запитване за грижа

Запитване за грижа от Ню Асистанс

Моля попълнете формата по-долу. Всички полета отбелязани с "*" са задължителни.

I. Обща информация

* Представител на обгрижваното лице

Адрес:

Лица за обгрижване:

* 1ви човек за обгрижване в домакинството:

2ри човек за обгрижване в домакинството (ако има 2ро лице за обгрижване)

Адрес:

II. Здравословно състояние

Ниво на инвалидност

Пациент 1:

Пациент 2:

Диагноза

* Пациент 1:

Пациент 2:

Психическо състояние

* Пациент 1:

Пациент 2:

Мобилност / придвижване

* Пациент 1:

* Трябва ли да се повдига пациента:

Пациент 2:

Трябва ли да се повдига пациента:

Трансфер легло / инвалиден стол

* Пациент 1:

* Помощни средства:

Пациент 2:

Помощни средства:

Лична хигиена

* Пациент 1:

Пациент 2:

Ходене до тоалетна

* Пациент 1:

Пациент 2:

Къпане

* Пациент 1:

Пациент 2:

Хранене и пиене

* Пациент 1:

Пациент 2:

Спане

* Пациент 1:

Колко често се буди пациента нощно време?

Пациент 2:

Колко често се буди пациента нощно време?

Общи грижи

* Пациент 1:

Пациент 2:

Медицинска грижа

В момента посещават ли ви медицински лица?

* Пациент 1:

Пациент 2:

III. Информация

* Местоживеене:

* Жилищна обстановка:

* Домашни животни:

* Домакински дейности:

* Състояние на стаята на социалния асистент (ако е 24 часова грижа):

* Свободно време на социалния асистент (при 24 часово обгрижване):




IV. Изисквания към социалния асистент

* Пол:

* Възраст:

* Опит в грижата за възрастни:

* Умения за готвене:

* Шофьорска книжка:

* Да е непушач:

* Да обича животни:

* Нужная се от следното обгрижване:

Наш представител ще се свърже с вас

Дата: 13.10.2026

Успех!

Грешка!